Petrova cesta - možnosti substituční léčby v nízkoprahovém zařízení

Česká republika je zemí kontrastů. Některé služby poskytuje perfektně, ale jiné zcela chybí.

Svým přístupem k drogové politice patří k nejvyspělejším zemím světa. Má poměrně stabilní síť služeb harm-reduction, systém léčby dokáže klienta provést od prvního kontaktu až do následné péče a neziskové organizace poskytující adiktologické služby většinou řídí kapacity oboru. K dokonalosti toho ale přeci jen ještě spoustu chybí. Jeden z nejdůležitějších problémů českého systému péče o závislé představuje nedostatečná síť ambulantních zařízení, do kterých spadají i programy poskytující substituční léčbu. Rovněž je tomu např. s naprostým nedostatkem možností bydlení pro uživatele drog, ale o tom jindy.

Zatímco počet ostatních certifikovaných služeb v ČR v průběhu posledních let pomalu stoupá, počet substitučních programů dlouhodobě stagnuje, stejně jako počet klientů v tomto typu léčby. V roce 2017 bylo v substituční léčbě registrováno přibližně 17 % problémových uživatelů opioidů. Podíl závislých v substituci nezvýšily ani statistiky z hlavního města, kde se nachází skoro tři čtvrtiny všech uživatelů, tedy asi 10 tisíc potenciálních adeptů substituční léčby. V souvislosti s nízkou dostupností substitučních programů v některých krajích zároveň dochází k nárůstu zneužívání opioidních analgetik obsahujících například tramadol či nebezpečný fentanyl. Ačkoliv opiátový recept je možné získat i v ordinacích psychiatrů a praktických lékařů, odborníků s tímto povolením je stále velmi málo. V nespecializovaných pracovištích navíc často není prostor a čas na psychosociální složku terapie, tedy podpůrnou psychoterapii, socioterapii, sociální práci a další prospívající aktivity vedoucí k  resocializaci, které pozitivní efekt substituční léčby násobí.

Vzhledem k nedostatečnému počtu substitučních středisek a tím i omezené kapacitě jsou pravidla standardní substituční léčby v České republice často striktní a neflexibilní. Je to pochopitelný způsob, jak zamezit zneužívání této služby a eliminovat přetížení. Na druhou stranu, práh mezi službou a klienty se tak stává poměrně vysokým a automaticky vyselektuje ty klienty či pacienty, kteří nemohou požadavkům dostát. Mezi požadavky substitučních programů je často například pravidelná docházka, ve které je stanoven počet povolených absencí, jejichž nedodržení může vést k vyloučení. Substituční programy také často vyžadují negativní toxikologie, tedy pravidelné testy na přítomnost jiných látek, než těch substitučních. Tomuto požadavku je pro část klientů velmi obtížné vyhovět, ať už z důvodu jejich polymorfní závislosti, velkému výskytu duálních diagnóz, či prostě jen z praktického hlediska jejich sociální bubliny a životního stylu. Užívání jiných než substitučních látek může být navíc důsledkem nedostatečné dávky substitučního medikamentu a právě tento fenomén v České republice pozorujeme. Právě tito klienti pak ze substitučních programů často vypadávají.

Vyloučení ze substitučního programu s sebou nese znepřístupnění služeb na delší časové období, zpravidla 3-6 měsíců. Během této doby se klient může pokusit o registraci v jiném programu, respektive se může zapsat na čekací listinu (pořadníku do léčby). Během tohoto hluchého období je opět odkázán na černý trh. V lepším případě na tablety, které jsou v nehygienických podmínkách lámané na nepřesné dávky a přeprodávané za ceny, které živí dealery a překupníky, v horším případě na pouliční směsi drog, jejichž aplikace je rizikem sama o sobě.

Aktuálně je v České republice k dispozici substituční léčba pouze pro závislé na opiátech, pokud tedy nebudeme počítat nikotinové substituční preparáty. Dostupnými substitučními látkami jsou metadon a buprenorfin. Buprenorfin je k dostání pod obchodním názvem Subutex® či Ravata®, které jsou ale v ČR čím dál tím častěji nahrazovány Suboxonem®, který kromě účinné látky obsahuje také antagonistu opiátových receptorů - naloxon. 

U buprenorfinových přípravků je kromě místní dostupnosti problémem také jejich cena. Monopreparáty, tedy Subutex a Ravata, nejsou hrazen ze zdravotního pojištění vůbec. U Suboxonu je úhrada ze zdravotního pojištění možná, ale v praxi se s tím příliš nesetkáváme. Dle Výroční zprávy o stavu ve věcech drog z roku 2018 se jedná pouze o několik desítek případů, ve kterých je léčba poskytována v tomto režimu, a to navíc s nově stanoveným doplatkem.

Přitom efektivita substituční léčby je jen těžce vyvratitelná. Pravidelné podávání látky s klinicky ověřeným složením, v lékařem nastavených dávkách a v terapeutickém prostředí má výrazně pozitivní vliv nejen na somatický zdravotní stav pacienta, ale i na stabilizaci úrovně jeho duševního zdraví, sociální situace a snížení kriminality. Takto zaléčený pacient má možnost opustit zajeté koleje a věnovat čas činnostem, které rozvíjí jeho i společnost.

Vybudovat nová substituční centra a pokrýt jimi všechna větší města či alespoň kraje, či veřejně prosadit nepostradatelnost substitučních programů je snem asi všech odborníků pohybujících se na poli závislostí. Takto generalizované zvýšení dostupnosti substituční léčby je však během na poměrně dlouhou trať. Existují ale možnosti jak na této trati vytvořit více cest a tím zapojit více běžců. Jednou z těchto možností je využití již existujících adiktologických služeb, například kontaktních center, kterých je v porovnání s počtem specializovaných ambulantních programů výrazně více. O tom, jak substituční léčba v Káčku probíhá, ale i o tom, jaké efekty přináší, pojednává krátký film Petrova cesta.

Petr je jedním z klientů, kteří v tomto režimu dlouhodobě fungují. Během roku a půl substituční léčby v KC se jeho životní situace otočila o 180 stupňů. Jen během natáčení, které probíhalo téměř 3 měsíce, se Petr přestěhoval a našel si partnerku. Po skončení natáčení Petr dokonce uzavřel pracovní smlouvu a každým dnem se na své životní cestě vydává blíž k cílům, které si před několika lety nebyl schopný ani představit. Během týdne je v denním kontaktu s pracovníky centra a dále pracuje na svém seberozvoji.

Bazálním požadavkem pro uskutečnění podobného režimu v kontaktním centru je odbornost daného zařízení, jeho provozní možnosti a personální zabezpečení, čili nejen tým s dostatečnou kapacitou a odborností na individuální práci s klienty, ale i alespoň externí přítomnost psychiatra. Už to samotné může být v českých podmínkách překážkou, jelikož psychiatři jsou zde nedostatkovým zbožím a ne každá sociální služba si může dovolit jeho spolupráci. Na druhou stranu, v České republice jsou nízkoprahové programy zpravidla zřizovány neziskovými organizacemi, které se neomezují pouze na jeden typ služeb pro závislé, nýbrž naopak – poskytují celou síť sociálních a zdravotních zařízení, ve kterých se v kontextu práce se závislými bez psychiatrů těžko obejdou.

Za splněných základních podmínek je tak kontaktní centrum uzpůsobené veškerým aktivitám, které jsou pro efektivní průběh substituční léčby důležité. Disponuje multidisciplinárním týmem, který má poradenské a psychoterapeutické dovednosti, je orientované na cílovou skupinu uživatelů drog a má tedy potřebné vědomosti a zkušenosti k práci se závislým člověkem. Je ze své podstaty nízkoprahové, čemuž odpovídají i vzájemná očekávání a vztah mezi zařízením a klientem. Je zde prostor na individuální sezení, ale i skupinové socioterapeutické aktivity. Je zde možnost denního docházení a zároveň není nutné opírat se o striktní pravidla a požadavky, protože nízkoprahový provoz s menším počtem klientů v některých ohledech poskytuje i možnost pracovat více individuálně a využívat prvků case-managementu. Není to spása pro všechny, ale je to možnost, jak nabídnout službu i těm klientům, kteří nemají kapacitu dostát dlouhodobě nastaveným konvencím a často rigidním pravidlům, tedy těm, kteří byli za život už mnohokrát vyloučeni nejen ze substituce. Takové klienty musí samozřejmě i tým nízkoprahového zařízení správně indikovat, a je nutné si přiznat, že kapacity žádného místa nejsou neomezené. Kontaktní centrum ale může pomoci zúžit šedou zónu uživatelů opiátů, kteří se do standardního systému péče prostě nevejdou.

Tímto videem bychom tedy rádi více rozvířili diskuzi o možnostech substituční léčby v nízkoprahových zařízeních a inspirovali ostatní podobně, jako Petr inspiruje nás.